النقـــــرس ####

النقـــــرس

 

 

نوع المرض :حـــــاد – مــــزمن
وصف المرض :
يعتبر هذا المرض واحد من أقدم الأمراض التي عرفت في المراجع الطبية,

 

والنقرس مرض شائع ينشأ عن خلل بالتمثيل الغذائي لحامض البوليك والذي من الممكن أن يؤدى إلى ترسب بلورات أملاح حمض البوليك بأنسجة الجسم الرخوة,

 

وحدوث نوبات متكررة من التهاب المفاصل المؤلم,

 

وفي حالة عدم العلاج

من الممكن أن يحدث تحطم للمفاصل و الكلى,

 

 والتشخيص النهائي للنقرس يعتمد على وجود بلورات أملاح حمض البوليك في السائل الزلالي الذي يتم سحبه من المفصل,

 

ومن المعروف أن التشخيص المبكر للنقرس مع العلاج
يحسن من حالة المرضى بشكل ملحوظ
وينقص عدد حالات العجز بسبب النقرس المزمن الذي تكون به عقد ومع ذلك فإن النقرس المزمن الذي تكون به عقد من الممكن أن يستمر بسبب خطأ في التشخيص,
 أو عدم تقديم العلاج المناسب, أو عدم خضوع المريض للعلاج .

كيف يتولد مرض النقرس ؟

بالرغم من أن وجود بلورات أملاح حامض البوليك في الأنسجة الرخوة والسائل الزلالي هو شرط لحدوث نوبات النقرس,

 

 إلا أن بلورات أملاح حمض البوليك يمكن العثور عليها أيضا في السائل في حالة عدم وجود التهاب بالمفاصل,
 

 

 وأحد الشروح لذلك
هي أن تجمعات من العقد الصغيرة المكونة من بلورات أملاح حمض البوليك تكون مغطاة ببروتين مصلى
وهذا الغطاء يمنع التصاق هذه البلورات بمستقبلات الخلية
وبناء على ذلك فإن نوبة النقرس قد يكون سببها هو انطلاق بلورات غير مغطاة وأيا كان مصدر الأملاح فإن البلورات العارية (الغير مغطاة ببروتين مصلى) تتفاعل مع مستقبلات الخلايا متعددة الأطراف أو البلعمية – لكرات الدم البيضاء - سواء على سطح الخلية أو بداخلها ويكون ذلك بمثابة إشارة خطر تنشط الجهاز المناعي, وقد تعزز الأجسام المناعية من النوع ( G ) هذا التفاعل من خلال الإتحاد مع المستقبلات أو تنبيهها, والذي ينتج عنه مادة الإنترلوكين(1) و ينشأ عنه أيضا انطلاق العديد من المواد الكيماوية المناعية تسمى السيتوكينات وتشمل مواد الإنترلوكين (6،8) وعوامل محركة لخلايا الدم البيضاء المتعادل وعامل ناخر للأورام وتزيد عملية الابتلاع التي تقوم بها الخلايا البلعمية المتعادلة من انطلاق كيماويات أخرى.

 

أما عن خمود نوبات النقرس الحادة
فيرجع إلى عدة آليات تشمل
إزالة خلايا كرات الدم البيضاء المتعادلة الميتة وإعادة تغطية بلورات يورات الصوديوم وإنتاج مواد كيماوية مناعية مضادة للالتهاب وإنتاج عامل محول للنمو .

 

• إن نوبات النقرس الحادة قد تؤدى إلى عدم القدرة على الحركة أثناء تأثر المريض بها.

• عدم علاج النقرس المزمن والذي تظهر به العقد من الممكن أن يؤدى إلى تحطم شديد بالمفاصل.

• ترسيب أملاح حمض البوليك بالكلى
من الممكن أن يؤدى إلى حدوث التهاب وتليف بها,
والذي يؤدى إلى قصور بوظائفها, أو إلى فشل كلوي مزمن.

• زيادة حمض البوليك بالدم والنقرس,

يكونا مقترنين بنسبة وفيات أعلى عنها في الأشخاص الطبيعيين, وسواء كان ذلك راجع إلى زيادة حمض البوليك بالدم, أو النقرس, أو إلى أمراض مقترنة بالنقرس

وعلى الرغم من عدم وجود دليل أن النقرس هو سبب لأي من الأمراض المقترنة به ,

 إلا أن ارتفاع ضغط الدم عند المراهقين يكون مرتبط بزيادة أملاح حمض البوليك بالدم,
كما تكون زيادة حمض البوليك بالدم و النقرس من العوامل التي لها اعتبار في زيادة الوفيات الناجمة عن مرض بالقلب والدورة الدموية عند الرجال في منتصف العمر.
تكون زيادة مستوى حمض البوليك قبل 20 عام من ظهور المرض.

بالنسبة الرجال
تزيد نسبة حمض البوليك عند البلوغ وتصل الزيادة أقصاها في العقد الرابع إلى العقد السادس من العمر,

وعند النساء
تزيد نسبة حمض البوليك عند انقطاع الطمث وتصل الزيادة أقصاها من العقد السادس إلى العقد الثامن من العمر, و يندر حدوث النقرس بين النساء قبل انقطاع الطمث كما يندر في الرجال قبل سن 30 عام,

وذلك عند الذين لا يعانون من قصور كلوي أو خلل وراثي في التمثيل الغذائي للبيورين

ويكون شيوع النقرس بالأعمار المتقدمة بسبب زيادة ما يسمى بمتلازمة التمثيل الغذائي واستعمال مدرات البول لعلاج ارتفاع ضغط الدم والهبوط الاحتقاني لعضلة القلب,
واستخدام جرعات بسيطة من الأسبرين, ويكون اكتشاف وجود العقد بعد 10 سنوات تقريبا من حدوث أول نوبة للنقرس.

ويمكن أن يسبب استخدام عقار السيكلوسبورين ( أ ) ظهور شكل سريع من النقرس - حتى عند السيدات قبل توقف الطمث - والذي يمكن أن يكون موجود بعد سنوات قليلة من زيادة حمض البوليك بالدم وخاصة إذا كان المريض يستخدم أدوية زيادة إدرار البول.

اسباب المرض :

يحدث النقرس نتيجة تخزين حمض البوليك الزائد في صورة أملاح,

 وحمض البوليك هو المنتج النهائي في التمثيل الغذائي للبيورين ومادة البيورين يكون لها مصدرين:

1. أحدهما هو المواد الغذائية التي تحتوى على هذه المادة كأحد مكونات نواة الخلية بها (مثل: البروتينات الحيوانية، والبقوليات)

2. اما الثاني هو خلايا أجسامنا التي تحتوى نواياها على مادة البيورين بشكل طبيعي.

 

تقوم البكتيريا الموجودة بالأمعاء بالتخلص من حوالي ثلث كمية حمض البوليك بتحويلها إلى ثاني أكسيد كربون ونشادر,

 

كما تقوم كريات الدم البيضاء بتكسير كمية صغيرة من هذا الحمض،

 

 وتفرز كمية قليلة منه عن طريق العرق و يتخلص الجسم السليم أيضا من الحامض الزائد بإفرازه عن طريق الكلى,

 

 وعندما يكون الإفراز غير كافي لحفظ مستوى حمض البوليك بالدم عند أقل من مستوى التشبع وهو 6.8 مللجرام/ ديسي لتر
تنشأ زيادة حمض البوليك و يحدث تكون لبلورات من أملاح حمض البوليك تترسب بالأنسجة الرخوة. حوالي 90% من مرضى النقرس يخزنون أملاح حمض البوليك لعدم قدرتهم عل إفرازه بكمية كافية عن طريق البول.

 

 قد يكون السبب زيادة إنتاج حمض البوليك بسبب خلل وراثي,

 

أو يكون بسبب التحول السريع للخلايا كما هو في الصدفية والعلاج الكيماوي للأورام أو زيادة استهلاك الأغذية الغنية بالبيورين كما قد يكون قلة إفراز حمض البوليك بسبب القصور الكلوي, أو تسمم الرصاص الكلوي أو التجويع والنقصان السريع للوزن, أو الجفاف, أو نقص إفراز الغدة الدرقية أو زيادة إفراز الغدة الجار درقية والأدوية مثل مدرات البول, والسيكلوسبورين ( أ ), أو شرب الكحوليات.

اعراض المرض :

ويكون الألم الناشئ عادة في البداية عن نوبات النقرس الحادة بمفصل واحد هو الشكوى الأولى عند 90% من المرضى,

 

ففي البداية يشمل النقرس مفصل واحد أو اثنين, وفي المعتاد يصيب المفاصل الصغيرة للأطراف السفلى,

 والتهاب المفصل بين مشط القدم والإصبع الكبير هو الذي تبدأ فيه الأعراض والعلامات عند معظم الحالات.

و تبدأ النوبات فجأة وتصل أقصى شدتها من 8–12 ساعة, ويكون المفصل أحمر اللون, و دافئ, و مؤلم بدرجة واضحة عند الضغط عليه أو ملامسته,

 

وفي حالة عدم العلاج فإن النوبة الأولى تنتهي تلقائيا خلال أقل من أسبوعين, ويكون حدوث التهاب مفصلي متقطع والتي يعود فيها المفصل للحالة الطبيعية بين النوبات بسبب اضطراب تسببه بلورات حمض البوليك وهو من مميزات الالتهاب المفصلي بسبب النقرس في بداية مسار المرض,

 

وعند 10% من المرضى يحدث النقرس
 كالتهاب مفصلي متعدد في بداية المرض وذلك عند كبار السن من السيدات وخاصة اللاتي يأخذن مدرات البول.
 وهؤلاء المرضى قد تظهر عندهم عقد بدون سابق حدوث نوبات حادة.

يتغير نمط الأعراض في حالة عدم العلاج حيث تصبح الأعراض في أكثر من مفصل وبالرغم من شمول أكثر من مفصل فإن الالتهاب يكون أقل في الشدة,
 كما يشمل الالتهاب المفاصل القريبة من الجذع و مفاصل الطرف العلوي وتكون النوبات أكثر تكرارا, وتستمر لوقت أطول.

ومن الممكن أن يتسبب النقرس في التهاب الأغشية الزلالية خارج المفصل, مثل التي تغطى أوتار العضلات.

والمعروف ان العقد
عبارة عن تجمعات من بلورات أملاح حمض البوليك في الأنسجة الرخوة,
وهى تحدث عند نصف المرضى في النقرس الغير معالج,
وتظهر عادة على حافة الأذن الخارجية, وفى أماكن متعددة أخرى مثل أصابع اليد والقدم وتنشأ العقد بعد 10سنوات من نوبة النقرس الأولى عند الأشخاص الذين لم يتلقوا علاج وأصبحوا يعانون من النقرس المزمن .

قد تحدث نوبات حادة عند شرب البيرة أو الكحوليات, أو أكل كمية كبيرة من الطعام الذي يحتوى على البيورين أو عند حدوث كدمة أو نزف أو جفاف, أو استخدام دواء يزيد من مستوى حمض البوليك, وقد تحدث النوبات أيضا عند نقص حمض البوليك كما هو عند استعمال الصبغة الغير منفذة للأشعة أو الأدوية المخفضة لحامض البوليك مثل الألوبيورينول

مرضى النقرس يكون لديهم استعداد أكثر من الأشخاص الطبيعيين لتكوين حصوات الكلى,

 

 و قد يكون في تاريخهم المرضى ما يفيد حدوث مغص كلوي, وقد يسبق تكون الحصوات بداية النقرس عند 40% من الناس ومن هؤلاء 80% قد يكون عندهم حصوات مكونة بالكامل من حمض البوليك، بينما 20% من الممكن أن يتكون عندهم حصوات من أوكسالات الكالسيوم أو فوسفات الكالسيوم لها نواة من حمض البوليك.

 

وبالرغم من أن مرضى النقرس غالبا ما يكون عندهم عوامل خطر أخرى تزيد من حدوث مرض بالكلى، مثل ارتفاع ضغط الدم ومرض السكر المزمن, فإن اعتلال الكلى المزمن بسبب أملاح حمض البوليك يمكن أن يسهم في إحداث القصور الكلوي.

 

 و اعتلال الكلى المزمن في هذه الحالة يمكن أن ينشأ من ترسيب بلورات أملاح حمض البوليك بالكلى مما يؤدى إلى حدوث التهاب ينشأ عنه تليف

قد يكون النقرس موجود بين مرضى أعراض وعلامات اضطراب التمثيل الغذائي ولأن وجود هذه الاضطرابات المرتبطة يمكن أن يؤدي إلى مرض الشريان التاجي، فإنه ينبغي البحث عنها وعلاجها عند وجودها في مرضى النقرس.

فمن المهم ان يسأل الطبيب المريض عن مرض مثل قرحة المعدة, أو مرض بالكلى, أو أي حالة أخرى من شانها أن تتأثر بعلاج النقرس.

• أثناء حدوث نوبات النقرس الحادة قد تشمل هذه النوبات مفصل واحد أو أكثر.

 والمفاصل المتأثرة يكون بها احمرار, و تورم, و تكون دافئة, و ملتهبة, و مؤلمة عند الضغط عليها. والاحمرار فوق المفصل من الممكن أن يماثل الالتهاب الخلوي, وقد يحدث تقشر للجلد بعد انتهاء النوبة.

• يحدث تورم لمحفظة المفصل مما يحد من حركة المفصل.

• قد يحدث ارتفاع بالحرارة و خاصة في الحالات التي يشمل النقرس فيها أكثر من مفصل.

• وجود عقد في أغلب الحالات يشير إلى وجود زيادة بحمض البوليك منذ فترة طويلة.

المضاعفات:

• بالرغم من وجود علاج مؤثر للنقرس

 

إلا أن الفشل في السيطرة عليه يحدث بسبب عدم كفاية الجرعة الدوائية من الدواء المخفض لمستوى حامض البوليك بالدم,

 

 أو تأخير العلاج, أو عدم امتثال المريض للعلاج .

• عدم العلاج قد يؤدى إلى تحطم المفصل و القصور الكلوي.

• من الممكن إن يحدث التهاب مفصلي تقيحي بنفس المفصل المصاب بالنقرس.

الفحوصات :

التحاليل المعملية:

• السائل الزلالي:

عندما يشكو مريض من التهاب حاد بمفصل واحد
يكون سحب السائل الزلالي من المفصل لتحليله أمر حاسم, لاستبعاد الالتهاب المفصلي بسبب عدوى و لتأكيد تشخيص النقرس أو النقرس الكاذب وفق التعرف على البلورات،

 ففي حالات النقرس يتم التعرف على بلورات أملاح حامض البوليك بالسائل الزلالي ووجود هذه البلورات بالخلايا مع استقطاب ضوء الفحص المللجرامهري يؤكد التشخيص, و بلورات أملاح حمض البوليك تشبه الإبر و تكون مدببة الطرفين بينما تكون بلورات النقرس الكاذب (بيروفوسفات الكالسيوم على شكل عصيات غير حادة الأطراف, كما يمكن عمل مزرعة بكتيرية للسائل الزلالي وعمل اختبار حساسية للمضادات الحيوية, كما يمكن عمل فحص خلوي للسائل الزلالي ).

• حمض البوليك بالدم:

 

 وهو أكثر التحاليل التي يساء استخدامها في تشخيص النقرس, فوجود زيادة في حمض البوليك في الدم دون أعراض لا يعنى وجود نقرس, و حوالي 10% من مرضى النقرس الذين يشكون من أعراض يكون مستوى حمض البوليك في المستوى الطبيعي أثناء النوبات, كما أن مستوى حمض البوليك قد يقل و يكون ذلك سبب في حدوث نوبات,

ولكن النسب السابقة لحدوث النوبات تكون مرتفعة, و حوالي 5–8% من الناس يكون حمض البوليك بالدم عندهم أكثر من 7 مللجرام/ ديسي لتر بينما 5-20% من الذين لديهم زيادة بحمض البوليك بالدم هم الذين يتم تشخيصهم كمرضى بالنقرس,

 و بعض المرضى الذين يعانون من التهاب مفصلي ميكروبي ولديهم مفصل دافئ ومتورم قد يكون مستوى حمض البوليك بالدم عندهم مرتفع, وقد يحدث خطأ في التشخيص إذا لم يتم سحب السائل الزلالي وفحصه,

و الأشخاص الذين ليس لديهم أعراض لا يعطى لهم علاج بصفة عامة, وعند زيادة حمض البوليك بالدم عن 11 مللجرام/ ديسي لتر مع زيادة إفرازه بالبول يجب عمل اختبار وظائف كلى لأن هؤلاء الأشخاص لديهم استعداد لتكون حصوات بالكلى وحدوث قصور كلوي, ومع ارتفاع نسبة حمض البوليك بالدم يكون خطر الإصابة بالنقرس وارد.

• حمض البوليك في بول 24 ساعة:
 

وذلك عند أخذ المريض لأدوية تزيد إفراز حمض البوليك بالبول, وعند إفراز أكثر من 800 مللجرام /24 ساعة يجب إعطاء المريض دواء ألوبيورينول بدلا من البروبانسيد للتقليل من مستوى حمض البوليك,

 أما عند إفراز أكثر من 1100 مللجرام/24 ساعة فيجب عمل اختبار وظائف كلى حيث يكون خطر تكوين حصوات وحدوث اعتلال كلوي بسبب ترسيب أملاح حمض البوليك بالكلى, أما المرضى الذين لديهم تاريخ مرضى لتكون حصوات أو قصور كلوي فلا يعطون البروبانسيد, و يعطى لهم الألوبيورينول دون احتياج لعمل حمض البوليك خلال 24 ساعة.

تحاليل كيميائية بالدم:

 مثل وظائف الكلى, و وظائف الكبد, و مستوى السكر بالدم قبل إعطاء العلاج.

• عد كرات الدم البيضاء:

 يرتفع عند مرضى النقرس أثناء حدوث النوبات الحادة, وخاصة في الحالات التي تشمل أكثر من مفصل.

• نسبة الدهون الثلاثية بالدم:

 والتي يكون ارتفاعها مصاحب للنقرس وكذلك نقص الدهون عالية الكثافة.

• عمل تحليل للبول:

 للكشف عن وجود دم بالبول

فحوص الأشعة:
• قد يكشف فحص الأشعة عن وجود تورم بالأنسجة الرخوة وعقد, و تآكل بالعظم.

فحوص الأنسجة:
يمكن رؤية العقد بكل الأنسجة عدا نسيج المخ.

الوقاية :
• تجنب الكحوليات و السمنة من الممكن أن يساعد في تأخير النقرس أو منعه.

• شرب كميات وفيرة من الماء لتخفيف تركيز حمض البوليك، و التقليل من خطر تكون حصوات بالكلى.

العلاج :

علاج النقرس الحاد:

• يتم علاج النقرس الحاد بإعطاء المسكنات, و مضادات الالتهاب, و مركبات الإستيرويد و الكولشيسين.

• المسكنات و مضادات الالتهاب: يفضل استخدامها عند عدم وجود مشاكل صحية أخرى مثل التهاب المعدة , أو قرحة المعدة , و النزف من المعدة والأمعاء, و القصور في وظائف الكلى أو الكبد.

• مركبات الإستيرويد: التي يمكن إعطائها بالفم, أو بالحقن الوريدي, أو العضلي , أو المفصلي.

• الكولشيسين : وهو يكون أكثر استعمالا للوقاية من توهجات مرضية للنقرس.

علاج النقرس المزمن:

• يهدف العلاج للتقليل من مستوى حمض البوليك بالدم إلى 6 مللجرام/ديسي لتر أو أقل,

و بعض المرضى يأخذون العلاج المخفض لمستوى حمض البوليك بعد النوبة الحادة الأولى

و بعض الأطباء لا يعطون العلاج إلا بعد حدوث نوبة ثانية,

وفي كل الحالات يعطى العلاج عندما يكون حمض البوليك بالدم أكثر من 9 مللجرام/ديسي لتر.

• يستخدم البروبانسيد و الألوبيورينول في العلاج
• البروبانسيد : يزيد من إفراز حمض البوليك عن طريق البول, و يتميز بقلة آثاره الجانبية, و الأشخاص الذين يتناولونه يحتاجون لشرب 3 لتر ماء يوميا لتقليل خطر حدوث حصوات بولية.
• الألوبيورينول : يقلل من تكون حمض البوليك من خلال تعطيل عمل إنزيم زانسين أوكسيديز و يجب استخدامه عند الأشخاص الذين عندهم زيادة في إنتاج حمض البوليك, وأيضا أثناء العلاج الكيماوي للأورام.

 

العناية الجراحية:
• قد تزال العقد جراحيا عند المرضى الذين لم يتم علاجهم طوال فترة المرض أو تلقوا العلاج متأخرا.

الاستشارة الطبية:
• يتوجب على المريض أخذ مشورة المتخصصين في أمراض الروماتيزم, والذين يمكنهم تأكيد التشخيص من خلال عمل بزل للمفصل, و تحليل بلورات السائل الزلالي, كما أنهم يكون لديهم مهارات في علاج المرض.

الغذاء:
• تغيير الغذاء يمكن أن يساهم في تخفيض مستوى حمض البوليك بمقدار 1 مللجرام فقط/ ديسي لتر, و نادرا ما يخفض تغيير الغذاء مستوى حمض البوليك لدرجة منع حدوث النوبات أو تراكم أملاح حمض البوليك,

و للحصول على كمية من البروتينات كافية يمكن للمرضى شرب اللبن وتناول أنواع الجبن لاحتوائهما على نسب ضئيلة جدا من مادة البيورين,

كما يمكن تناول الخضراوات والفواكه التي تحتوي على فيتامين (ج) والذي يقلل من حمض البوليك بالتخلص منه عن طريق البول,
 و يجب تجنب شرب البيرة و الكحوليات حيث أنها تزيد من حدوث النوبات,
 كما يجب الإقلال من أخذ الدهون حيث أن النقرس يكون مقترن بتصلب الشرايين, كما أن إنقاص الوزن عند السمان يحسن من النقرس.

نشاط المريض:

• يجب تجنب استخدام المفصل الملتهب أثناء النوبات.

المتابعة:

• بعد تشخيص و علاج نوبات النقرس الحادة يجب على المريض المتابعة مرة كل شهر لضبط مستوى حمض البوليك بالدم,

 

وعند البدء في ذلك يجب على المريض المتابعة كل 1-2 شهر لضبط حامض البوليك عند المستوى المرغوب به وهو 5–6 مللجرام/ ديسي لتر, و عند الوصول إلى ذلك يمكن للمريض المتابعة كل 6–12 شهر.